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- Identificación del Asegurado
- Nombre del Asegurado
- Correo electrónico al cual se enviará la autorización
- Teléfono de contacto
- Ciudad de atención
- Lugar donde requiere el servicio (PRESTATARIO, IPS o PROVEEDOR)
Y como anexos adjuntar los documentos (Orden Médica o Historia Clínica)
Agradecemos su comprensión.
Boletín Informativo Allianz
Desabastecimiento de Medicamento
Más información aquí: Presentación Memorando Informativo: Problemática Dispensación de Medicamentos a Nivel Mundial